Procès-verbal d’enquête sur un accident de la route mortel

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales Direction Générale de la Sûreté Nationale / Commandement de la Gendarmerie Nationale Procès-verbal d’enquête sur un accident de la route mortel

......................... : N° du PV ___Date de l’accident : ___ / ___ / 20 .............. : Heure de l’accident ..................................................... : Lieu de l’accident ..................................................... : Commune ..................................................... : Wilaya

: Service enquêteur Brigade de police urbaine ☐ Brigade de gendarmerie nationale ☐ Brigade routière – Direction des Transports ☐ ..................................................... : Autre ☐

Type d’accident : ☐ Collision ☐ Renversement ☐ Piéton renversé ☐ Sortie de route ☐ ......................... : Autre _____ : Nombre de véhicules impliqués : Nombre de victimes _____ : Décès ☐ _____ : Blessés ☐

: Informations sur le véhicule principal ......................... : Type : ☐ Voiture ☐ Camion ☐ Bus ☐ Moto ☐ Autre ..................................................... : Marque ..................................................... : N° d’immatriculation ..................................................... : N° de châssis ..................................................... : Nom du propriétaire ..................................................... : Adresse

: Informations sur le conducteur ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° du permis de conduire ......................... : Catégorie : ☐ "B" ☐ "C" ☐ "D" ☐ "E" ☐ Autre État de santé après l’accident : ☐ Sain ☐ Blessé ☐ Décédé

: Circonstances de l’accident Excès de vitesse ☐ Dépassement dangereux ☐ Perte de contrôle ☐ État de la route ☐

Conditions météorologiques ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Témoignages (le cas échéant) ...................................................................................... ......................................................................................

: Mesures prises Transport des victimes à l’hôpital ☐ Information du procureur de la République ☐ Interpellation du conducteur ☐ Expertise technique du véhicule ☐ Émission d’une contravention ou poursuite judiciaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations supplémentaires ...................................................................................... ......................................................................................

..................................................... : Nom de l’agent rédacteur ..................................................... : Grade / Fonction : Signature et cachet .....................................................

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20