Procès-verbal de perte des documents du véhicule

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales Direction Générale de la Sûreté Nationale / Commandement de la Gendarmerie Nationale

Procès-verbal de perte des documents du véhicule

......................... : N° du PV ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de la déclaration

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone

: Déclare avoir perdu les documents suivants relatifs au véhicule Carte grise ☐ Attestation d’assurance ☐ Certificat de contrôle technique ☐ Permis de conduire ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Informations sur le véhicule ......................... : Type : ☐ Voiture ☐ Camion ☐ Bus ☐ Moto ☐ Autre ..................................................... : Marque ..................................................... : N° d’immatriculation ..................................................... : N° de châssis ............ : Année de fabrication

: Circonstances de la perte Perte sur la voie publique ☐ Vol ☐ Incendie / Accident ☐ ..................................................... : Autres ☐ ___Date de la perte : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de la perte

Je demande la rédaction de ce procès-verbal pour l’utiliser dans les démarches administratives et .juridiques nécessaires

..................................................... : Nom de l’agent rédacteur ..................................................... : Grade / Fonction : Signature et cachet

.....................................................

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature du déclarant .....................................................