محضر حجز جواز سفر مزوّر أو مشبوه

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين ‪ /‬املديرية العامة للجمارك‬ ‫الفرقة الحدودية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز الحدودي‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫محرض حجز جواز سفر مزّو ر أو مشبوه‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬ج‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التحرير‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات الشخص املعين بالحجز‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية املّرص ح بها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املصدرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪ – ___20 / ___ / ___ :‬تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرحلة ‪ /‬وسيلة النقل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬ظروف الحجز‪**:‬‬ ‫‪ -‬نقطة التفتيش‪ ☐ :‬التسجيل ☐ مراقبة الجوازات ☐ التفتيش اليدوي ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة الحجز‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع االشتباه‪:‬‬ ‫☐ تزوير في البيانات‬ ‫☐ اختالف الصورة عن حامل الجواز‬ ‫☐ عالمات طمس أو تعديل‬ ‫☐ جواز صادر باسم غري مطابق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ حجز الجواز وتحويله إلى مصلحة التحقيق‬ ‫☐ تحويل الشخص إلى الجهة القضائية املختصة‬ ‫☐ إشعار القنصلية أو السفارة املعنية‬ ‫☐ تحرير محرض استماع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫**‪ .5‬توقيع األعوان املكلفني بالحجز‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬الرتبة ‪ /‬الهيئة‪:‬‬ ‫‪..................................................... .1‬‬

‫‪..................................................... .2‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________:‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫ختم املركز الحدودي‪________________ :‬‬