محضر إرجاع أجنبي إلى بلده الأصلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الفرقة املختصة‪..................................................... :‬‬

‫محرض إرجاع أجنيب إلى بلده األصلي‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬ر‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلرجاع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫نوع اإلجراء‪ ☐ :‬إداري ☐ قضائي ☐ إنساني‬

‫**‪ .1‬معلومات الشخص املعين باإلرجاع‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر ‪ /‬بطاقة الهوية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول إلى الجزائر‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نقطة العبور‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان اإلقامة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬أسباب اإلرجاع‪**:‬‬ ‫☐ دخول غري مرصح به‬ ‫☐ انتهاء صالحية التأشرية أو اإلقامة‬ ‫☐ عدم توفر وثائق قانونية‬ ‫☐ قرار قضائي بالرتحيل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬وسيلة اإلرجاع‪**:‬‬ ‫☐ طائرة ☐ حافلة ☐ سيارة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرحلة ‪ /‬وسيلة النقل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة املغادرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوجهة النهائية‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬التنسيق مع الجهات املعنية‪**:‬‬ ‫☐ إشعار القنصلية أو السفارة‬ ‫☐ إصدار وثيقة سفر مؤقتة‬ ‫☐ إشعار رشكة النقل‬ ‫☐ مرافقة أمنية إلى نقطة العبور‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫**‪ .6‬األعوان املكلفون باإلجراء‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬الرتبة ‪ /‬الهيئة‪:‬‬ ‫‪..................................................... .1‬‬

‫‪..................................................... .2‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫ختم الجهة املختصة‬ ‫توقيع املسؤول اإلداري‬ ‫توقيع العون املكلف‬