طلب متابعة قضائية بعد تقديم شكوى

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫النيابة العامة لدى محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب متابعة قضائية بعد تقديم شكوى‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ضحية مبارشة ☐ ممثل قانوني ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الشكوى األصلية‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم الشكوى أو املحرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ تقديم الشكوى‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املستقِبلة‪ ☐ :‬مركز رشطة ☐ فرقة الدرك ☐ وكيل الجمهورية‬ ‫‪ -‬نوع القضية‪ ☐ :‬اعتداء ☐ تهديد ☐ رسقة ☐ عنف أرسي ☐ تحرش ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬األطراف املعنية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬أسباب طلب املتابعة القضائية‪**:‬‬ ‫☐ استمرار التهديد أو الرضر‬ ‫☐ عدم اتخاذ إجراءات كافية بعد الشكوى‬ ‫☐ توفر أدلة جديدة‬ ‫☐ رغبة في تحريك الدعوى العمومية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق أو األدلة املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الشكوى األصلية‬ ‫☐ صور أو تسجيالت‬ ‫☐ شهادة طبية أو تقارير‬ ‫☐ إفادات شهود‬ ‫☐ مراسالت أو رسائل تهديد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تحويل امللف إلى النيابة‬ ‫☐ فتح تحقيق قضائي‬

‫☐ استدعاء األطراف‬ ‫☐ حماية قانونية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب متابعة قضائية في القضية املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪،‬‬ ‫وأتحمل املسؤولية القانونية في حالة الترصيح الكاذب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم الجهة القضائية املختصة‬