طلب رخصة عبور خاصة نحو المناطق الحدودية الجنوبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الدائرة‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الجهة األمنية املختصة‪ ☐ :‬األمن الوطين ☐ الدرك الوطين ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫طلب رخصة عبور خاصة نحو املناطق الحدودية الجنوبية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد ‪ /‬التأسيس‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ مؤسسة إعالمية ☐ هيئة تقنية ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات التنقل‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع وسيلة النقل‪ ☐ :‬سيارة ☐ شاحنة ☐ حافلة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم لوحة املركبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األشخاص املرافقني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة االنطالق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة العبور‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من التنقل‪**:‬‬ ‫☐ مهمة إعالمية‬ ‫☐ دراسة ميدانية أو بحث علمي‬ ‫☐ نشاط تقين أو إداري‬ ‫☐ زيارة عائلية أو شخصية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬املناطق املعنية بالعبور‪**:‬‬ ‫☐ تني زواتني‬ ‫☐ برج باجي مختار‬ ‫☐ عني قزام‬ ‫☐ جانت‬ ‫☐ تيمياوين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو السجل التجاري‬ ‫☐ ترخيص من الجهة الوصية (إن ُو جد)‬ ‫☐ جدول املهمة أو الربنامج الزمين‬ ‫☐ قائمة األشخاص واملعدات املرافقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب من الجهات املختصة إصدار رخصة عبور خاصة نحو املناطق‬ ‫الحدودية الجنوبية‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني والتعليمات األمنية املعمول بها‪ ،‬وتحمل املسؤولية الكاملة عن أي‬ ‫مخالفة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫ختم الجهة املستقبلة‪________________ :‬‬