طلب تجديد بطاقة الصحفي المحترف

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية اإلعالم واالتصال لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب تجديد بطاقة الصحفي املحرتف‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الصحفي املعين‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ___________‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة الصحفي السابقة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ انتهاء صالحيتها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫العنوان الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة اإلعالمية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة املهنية‪ ☐ :‬صحفي ☐ مراسل ☐ محرر ☐ مصور صحفي ☐ أخرى‬ ‫لغة العمل‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ مزدوجة‬ ‫نطاق النشاط‪ ☐ :‬محلي ☐ جهوي ☐ وطين ☐ دولي‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الصحفي السابقة‬ ‫☐ شهادة عمل حديثة من املؤسسة اإلعالمية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬ ‫☐ نسخة من األعمال الصحفية املنجزة خالل السنة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا الصحفي املعين بالطلب باالستمرار في احرتام أخالقيات املهنة‪ ،‬وأحكام القانون العضوي لإلعالم رقم ‪05-12‬‬ ‫املؤرخ في ‪ 12‬جانفي ‪ ،2012‬وجميع التنظيمات املعمول بها في مجال الصحافة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء الصحفي‬ ‫إمضاء مدير املؤسسة اإلعالمية‬ ‫ختم املؤسسة‬