Fiche de signalement de déchets d’origine inconnue

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Environnement et des Énergies Renouvelables ___________ : Direction de l’Environnement de la Wilaya Service de la gestion des déchets et de la surveillance environnementale

Fiche de signalement – Déchets d’origine inconnue

___Date du constat : ___ / ___ / 20 ___________ : Heure ___________ : Commune : ___________ / Wilaya ..................................................... : Lieu exact .......... : Coordonnées géographiques (si disponibles) : Latitude : .......... / Longitude ..................................................... : Agent / citoyen ayant signalé .......... : Structure : ☐ Direction de l’environnement ☐ Commune ☐ Citoyen ☐ Autre

**: Description des déchets .1** Solides ☐ Liquides ☐ Boues ☐ Mélangés ☐ .......... : Ménagers ☐ Industriels ☐ Agricoles ☐ Médicaux ☐ Autres ☐ Volume estimé : .......... m³ / kg .......... : Conditionnement : ☐ Vrac ☐ Sacs ☐ Fûts ☐ Conteneurs ☐ Autres ..................................................... : Présence d’odeur : ☐ Oui ☐ Non / Type .......... : Aspect visuel : ☐ Coloré ☐ Huileux ☐ Poussiéreux ☐ Autres

**: Risques environnementaux potentiels .2** Pollution du sol ☐ Pollution de l’eau ☐ Risque sanitaire ☐ Présence de nuisibles ☐ Proximité d’une zone sensible (école, source, forêt…) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Actions immédiates prises .3** Prise de photos ☐ Balise ou clôture du site ☐ Alerte des autorités locales ☐ Prélèvement d’échantillons ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Recommandations / suite à donner .4** Enquête sur l’origine des déchets ☐ Intervention d’un service spécialisé ☐ Nettoyage urgent ☐ Surveillance du site ☐ Communication / sensibilisation ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Nom et signature de l’agent / déclarant Cachet du service / commune (si disponible)