تصريح بتنظيم وقفة احتجاجية أو تجمع عمومي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الدائرة‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بتنظيم وقفة احتجاجية أو تجمع عمومي‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬الجهة املنظمة‪**:‬‬ ‫☐ شخص طبيعي‬ ‫☐ جمعية ☐ نقابة ☐ حزب سيايس ☐ تنسيقية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للجهة أو املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬موضوع الوقفة أو التجمع‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .3‬تاريخ ومكان الوقفة‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬التوقيت‪ :‬من الساعة ‪ ..........‬إلى الساعة ‪..........‬‬ ‫‪ -‬مكان التجمع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املسار (إن ُو جد)‪ :‬من ‪ ................................‬إلى ‪................................‬‬ ‫‪ -‬عدد املشاركني املتوقع‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬التدابري التنظيمية املقرتحة‪**:‬‬ ‫☐ لجنة تنظيم داخلية‬ ‫☐ تنسيق مسبق مع مصالح األمن‬ ‫☐ احرتام النظام العام والسري العادي للطريق‬ ‫☐ ضمان عدم عرقلة املرافق العمومية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو االعتماد‬ ‫☐ ترخيص من الهيئة املنظمة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ برنامج الوقفة أو التجمع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد أنا املوقع أدناه‪ ،‬بصفيت الجهة املنظمة‪ ،‬بأن يتم تنظيم الوقفة أو التجمع في إطار القانون‪ ،‬وبشكل سلمي‪ ،‬مع‬ ‫احرتام النظام العام‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية والتنظيمية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫ختم الجهة املنظمة (إن ُو جد)‬