استمارة طلب رخصة إقامة أو مرور في منطقة محظورة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب التصاريح الخاصة‬

‫استمارة طلب رخصة إقامة أو مرور في منطقة محظورة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ موظف ☐ ممثل مؤسسة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم الجهة أو املؤسسة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الرخصة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ إقامة مؤقتة‬ ‫☐ مرور دوري‬ ‫☐ دخول محدود‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل املنطقة املحظورة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املنطقة أو الرمز‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة املنطقة‪ ☐ :‬عسكرية ☐ حدودية ☐ أمنية ☐ بيئية محمية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب الطلب‪ ☐ :‬مهمة رسمية ☐ عمل تقين ☐ إقامة عائلية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية اإلقامة أو املرور‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املدة املطلوبة‪ .......... :‬يوم ‪ /‬أسبوع ‪ /‬شهر‬ ‫‪ -‬عدد األشخاص املعنيني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬وسائل النقل املستعملة‪ ☐ :‬سيارة ☐ شاحنة ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ أمر بمهمة أو تكليف رسمي‬ ‫☐ شهادة عمل أو انتداب‬ ‫☐ ترخيص من الجهة األصلية‬ ‫☐ قائمة األشخاص املعنيني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باحرتام القوانني والتعليمات الخاصة باملنطقة املحظورة‪ ،‬وعدم القيام بأي نشاط غري مرخص‪ ،‬وتحمل‬ ‫املسؤولية الكاملة عن أي إخالل أو تجاوز‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ ممثل جهة ☐ أخرى‬

‫ختم املكتب املختص‬ ‫اإلمضاء‬