طلب تسوية غرامة مرورية غير مدفوعة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة املختصة‪..................................................... :‬‬

‫طلب تسوية غرامة مرورية غري مدفوعة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬غ‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم رخصة السياقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الغرامة‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم اإلشعار أو املحرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ تسجيل املخالفة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان وقوع املخالفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املخالفة‪ ☐ :‬تجاوز الرسعة ☐ عدم احرتام اإلشارة ☐ استعمال الهاتف ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ اإلجمالي للغرامة‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬هل تم سحب رخصة السياقة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم تحويل امللف إلى النيابة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬سبب عدم الدفع في اآلجال‪**:‬‬ ‫☐ فقدان اإلشعار‬ ‫☐ عدم العلم باملخالفة‬ ‫☐ ظروف صحية أو اجتماعية‬ ‫☐ نزاع إداري أو تقين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من رخصة السياقة‬ ‫☐ نسخة من إشعار الغرامة (إن ُو جد)‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب تسوية وضعييت املتعلقة بالغرامة املرورية املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد بدفع املبلغ‬ ‫املستحق وفًق ا لإلجراءات القانونية‪ ،‬واحرتام اآلجال الجديدة املحددة من طرف املصالح املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم اإلدارة املختصة‬