استمارة طلب رخصة استغلال أرشيف صوتي أو إذاعي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫املؤسسة الوطنية لإلذاعة الجزائرية‬

‫📄 استمارة طلب رخصة استغالل أرشيف صوتي أو إذاعي‬

‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬منتج ☐ مؤسسة إعالمية ☐ جمعية ثقافية ☐ باحث أكاديمي ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪ /‬رقم‬ ‫االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات األرشيف املطلوب‪:‬‬

‫☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املادة‪ ☐ :‬تسجيل إذاعي ☐ مقابلة ☐ برنامج وثائقي ☐ تسجيل فين‬ ‫‪ -‬عنوان التسجيل أو وصفه‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ البث أو اإلنتاج (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مدة التسجيل املطلوبة‪ ............ :‬دقيقة‬ ‫‪ -‬الهدف من االستغالل‪ ☐ :‬إدماج في إنتاج جديد ☐ بحث أكاديمي ☐ عرض ثقافي ☐‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة االستغالل‪ ☐ :‬سمعي فقط ☐ سمعي برصي ☐ رقمي ‪ /‬منصات إلكرتونية‬ ‫(يرجى تحديد املنصات أو القنوات)‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سيتم نرش املادة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ وصف املرشوع أو اإلنتاج املرتبط‬ ‫☐ خطة االستعمال الفين والتقين‬ ‫☐ ترصيح باحرتام حقوق امللكية الفكرية وعدم التعديل دون إذن‬ ‫☐ الزتام بعدم االستغالل التجاري دون ترخيص إضافي‬

‫🔹 الترصيح‪:‬‬

‫أّرص ح أنين أطلب رخصة رسمية الستغالل املادة الصوتية ‪ /‬اإلذاعية املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد باحرتام الترشيعات‬ ‫الجزائرية املتعلقة بحقوق املؤلف‪ ،‬وعدم استعمال املادة خارج اإلطار املّرص ح به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬