Rapport d’accident dans un atelier communal

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Service ___N° du rapport : ............ Date : ___ / ___ / 20

Rapport d’accident dans un atelier communal 📄

: Informations générales 🔹

............ : Date de l’accident : ___ / ___ / 20___ Heure - ..................................................... Lieu de l’accident : Atelier - Type d’atelier : ☐ Électricité ☐ Mécanique ☐ Travaux publics ☐ Nettoyage ☐ - .................... : Autre ..................................................... : Nom de l’agent blessé - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Fonction - ___Date d’embauche : ___ / ___ / 20 -

: Description de l’accident 🔹

Nature de l’accident : ☐ Chute ☐ Choc électrique ☐ Blessure ☐ Incendie ☐ - .................... : Autre : Circonstances - ..................................................... ..................................................... L’agent portait-il des équipements de protection ? ☐ Oui ☐ Non - La protection civile a-t-elle été alertée ? ☐ Oui ☐ Non - L’agent a-t-il été transféré à l’hôpital ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Nom de l’établissement de santé -

: Témoins 🔹

| Nom et prénom | Fonction | Signature | |-----------|----------|---------------| | | | | | | | |

: Observations et recommandations 🔹

..................................................... - ..................................................... -

Ce rapport est établi par le responsable direct ou le chef d’atelier, et transmis au service de

.prévention ou des ressources humaines pour suivi

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et qualité Signature et cachet