طلب ترخيص زرع أشجار في الملك العمومي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫📄 طلب ترخيص زرع أشجار في امللك العمومي‬ ‫أنا املميض أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم الجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مواطن ☐ جمعية ☐ مؤسسة ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين ‪ /‬السجل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب من أجل الحصول على **ترخيص زرع أشجار** في امللك العمومي‪ ،‬وذلك في املوقع‬ ‫التالي‪:‬‬ ‫🔹 املوقع املقرتح‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان ‪ /‬الحي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املساحة‪ ☐ :‬رصيف ☐ ساحة ☐ محيط مرفق عمومي ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األشجار املقرتحة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬نوع األشجار‪ ☐ :‬زينة ☐ مثمرة ☐ ظل ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫🔹 الهدف من املبادرة‪:‬‬ ‫‪ -‬تحسني املنظر العام‬ ‫‪ -‬تعزيز املساحات الخرضاء‬ ‫‪ -‬املشاركة في العمل البييئ التطوعي‬ ‫‪ -‬أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ مخطط توضيحي للموقع‬ ‫☐ صور للمساحة املقرتحة‬ ‫☐ تعهد بالصيانة وعدم اإلرضار بالبنية التحتية‬ ‫☐ موافقة الجريان أو الجهات املجاورة (إن ُو جدت)‬ ‫🔹 الترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح أنين ألزتم بزرع األشجار وفًق ا للمواصفات البيئية‪ ،‬وعدم إعاقة حركة املرور أو التسبب في أرضار‪ ،‬وأتعهد‬ ‫بصيانتها دوريا‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم (إن ُو جد)‬