Demande de pension pour personne en situation de handicap

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Service de l’action sociale ___N° de la demande : ............ Date : ___ / ___ / 20

Demande de pension pour personne en situation de handicap 📄

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone : ..................................................... Email - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ............ : Nombre de personnes à charge - ..................................................... : Profession - Revenu mensuel total : ............ DZD -

Je sollicite par la présente une **pension spéciale pour personne en situation de handicap**, en 🔹 : raison de ma situation médicale et sociale suivante

.................... : Type de handicap : ☐ Moteur ☐ Visuel ☐ Auditif ☐ Mental ☐ Autre - % ............ : Taux d’incapacité - Bénéficiaire d’une autre aide ? ☐ Oui ☐ Non - Suis-je en formation ou scolarisé(e) ? ☐ Oui ☐ Non - Ai-je besoin de moyens de soutien spécifiques ? ☐ Oui ☐ Non -

: Pièces jointes 🔹

Certificat médical précisant le type et le taux de handicap ☐ Copie de la carte de handicap (le cas échéant) ☐ Fiche familiale ☐ Attestation de non revenu ou bulletin de salaire ☐ Certificat de résidence ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte qu’une enquête sociale soit menée si nécessaire, et reconnais que toute fausse déclaration peut entraîner des poursuites et le rejet de la .demande

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature