Signalement d’agression ou de harcèlement

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Centre de sécurité compétent

Signalement d’agression ou de harcèlement

___N° du signalement : .......... / A.H / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Heure : .......... matin / soir

**: Informations sur le déclarant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) - .......... : Lien avec la victime (si différente) : ☐ Je suis la victime ☐ Proche ☐ Témoin ☐ Autres -

**: Nature de l’incident .2** Agression physique ☐ Agression verbale ☐ Harcèlement physique ☐ Harcèlement verbal ☐ Harcèlement en ligne ☐ Menace directe ou indirecte ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails de l’incident .3** .......... Date et heure : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : Lieu - : Description précise des faits - ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

**: Informations sur l’agresseur (si disponibles) .4** ..................................................... : Nom ou description - Lien ou statut : ☐ Connu ☐ Inconnu ☐ Voisin ☐ Collègue ☐ Autres - ..................................................... : N° du véhicule ou moyen de transport (si applicable) - ..................................................... : Observations complémentaires -

**? Blessures ou dommages constatés .5** Oui ☐ Non ☐ ..................................................... : Type de blessure ou dommage - Soins médicaux reçus ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Établissement de santé -

**: Pièces ou éléments joints .6** Certificat médical ☐ Photos ou enregistrements ☐ Témoignages ☐ Messages ou correspondances ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures demandées .7** Ouverture d’enquête ☐ Convocation de l’agresseur ☐ Protection juridique ou sociale ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .8** Je soussigné(e) déclare les faits mentionnés ci-dessus en toute