Demande d’enquête sur l’identité ou le lieu de résidence

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Commandement de la Gendarmerie Nationale ..................................................... : Organisme demandeur ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Demande d’enquête sur l’identité ou le lieu de résidence

___N° de la demande : .......... / E.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’organisme demandeur .1** ..................................................... : Administration ou institution - Statut juridique : ☐ Administratif ☐ Judiciaire ☐ Sécuritaire ☐ Autres - ..................................................... : Nom du responsable chargé - ..................................................... : Téléphone administratif - ..................................................... : E-mail officiel -

**: Objet de l’enquête .2** Vérification d’identité ☐ Vérification du lieu de résidence ☐ Vérification de la résidence effective ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Informations sur la personne concernée .3** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité ou du passeport - ..................................................... : Adresse déclarée - ..................................................... : Téléphone (si disponible) - Statut : ☐ Citoyen ☐ Étranger ☐ Demandeur de séjour ☐ Autres -

**: Motifs de la demande .4** Dossier administratif ou logement ☐ Dossier judiciaire ou litige ☐ Dossier de résidence ou carte d’identité ☐ Plainte ou signalement ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la pièce d’identité de la personne concernée ☐ Copie des documents administratifs ou judiciaires liés ☐ Copie de la déclaration ou demande initiale ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Nous demandons aux services de sécurité compétents de procéder à une enquête sur les informations mentionnées ci-dessus, et nous nous engageons à utiliser les résultats exclusivement .dans le cadre légal et administratif prévu

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable ou du demandeur ..................................................... : Fonction Signature Cachet de l’organisme demandeur