Demande d’autorisation spéciale de transfert de véhicule hors wilaya

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de En coordination avec la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale

Demande d’autorisation spéciale de transfert de véhicule hors wilaya

___N° de la demande : .......... / T.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur (propriétaire ou mandataire) .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité ou du passeport - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Informations sur le véhicule .2** .......... : Type de véhicule : ☐ Tourisme ☐ Utilitaire ☐ Camion ☐ Autres - ..................................................... : Immatriculation - ..................................................... : N° de châssis - ___Date de première immatriculation : ___ / ___ / 20 - État actuel : ☐ Apte à circuler ☐ Inapte ☐ Nécessite remorquage -

**: Détails du transfert .3** ..................................................... : Wilaya d’origine - ..................................................... : Wilaya de destination - Motif du transfert : ☐ Vente ☐ Réparation ☐ Mutation administrative ☐ Exportation ☐ - .......... : Autres Mode de transport : ☐ Conduite directe ☐ Remorquage ☐ Camion de transport - ___Date prévue du transfert : ___ / ___ / 20 -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité ☐ Copie de la carte grise ☐ Attestation d’assurance valide ☐ Rapport technique (si disponible) ☐ Déclaration sur l’honneur du motif du transfert ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande une autorisation spéciale pour transférer le véhicule mentionné ci-dessus hors wilaya, et m’engage à respecter les procédures légales et à ne pas utiliser le véhicule sur la voie .publique en dehors du cadre autorisé. J’assume l’entière responsabilité en cas d’infraction

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de la Direction des Transports ou de l’autorité compétente