Demande d’autorisation spéciale de passage vers les zones frontalières du Sud

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Daïra ..................................................... : Commune .......... : Autorité sécuritaire concernée : ☐ Police nationale ☐ Gendarmerie nationale ☐ Autre

Demande d’autorisation spéciale de passage vers les zones frontalières du Sud

___N° de la demande : .......... / A.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... Date et lieu de naissance / création : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la pièce d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - .......... : Qualité : ☐ Personne physique ☐ Organisme de presse ☐ Entité technique ☐ Autre -

**: Informations sur le déplacement .2** .......... : Type de moyen de transport : ☐ Voiture ☐ Camion ☐ Bus ☐ Autre - ..................................................... : N° d’immatriculation - .......... : Nombre de personnes accompagnantes - ..................................................... : Point de départ - ..................................................... : Point d’arrivée - .......... Date et heure du passage : ___ / ___ / 20___ à -

**: Objet du déplacement .3** Mission médiatique ☐ Étude ou recherche sur le terrain ☐ Activité technique ou administrative ☐ Visite familiale ou personnelle ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Zones concernées par le passage .4** Tin Zaouatine ☐ Bordj Badji Mokhtar ☐ In Guezzam ☐ Djanet ☐ Timiaouine ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .5**

Copie de la pièce d’identité ou registre de commerce ☐ Autorisation de l’autorité de tutelle (si disponible) ☐ Programme de mission ou planning ☐ Liste des personnes et équipements accompagnants ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .6** Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, et je sollicite la délivrance d’une autorisation spéciale de passage vers les zones frontalières du Sud. Je m’engage à respecter les lois .et consignes de sécurité en vigueur, et à assumer l’entière responsabilité en cas d’infraction

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur ________________ : Signature ________________ : Cachet de l’autorité réceptrice