Formulaire d’inscription

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication Registre national des établissements médiatiques

Formulaire d’inscription

..................................................... : N° du formulaire ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations juridiques de l’établissement ..................................................... : Nom de l’établissement médiatique Statut juridique : ☐ Entreprise individuelle ☐ Société ☐ Association ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ___Date de création légale : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Adresse complète du siège ___________ : Wilaya ___________ : Commune ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel .....................................................//:Site web (si disponible) : https ..................................................... : Représentant légal Qualité : ☐ Directeur général ☐ Directeur de publication ☐ Autre

: Informations sur l’activité médiatique Type de média : ☐ Journal ☐ Magazine ☐ Site web ☐ Chaîne ☐ Radio ☐ Autre Langue de publication : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Tamazight ☐ Bilingue Zone de couverture : ☐ Locale ☐ Régionale ☐ Nationale ☐ Internationale .......... : Nombre de journalistes accrédités .......... : Nombre total de travailleurs Mode de publication : ☐ Papier ☐ Électronique ☐ Mixte

: Pièces jointes Copie du registre du commerce ou de l’acte légal ☐ Fiche technique de l’établissement ☐ Liste de l’équipe rédactionnelle et administrative ☐ Exemple de publication ou de diffusion ☐ Attestation de conformité légale ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’établissement, certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à respecter les dispositions de la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012 .relative à l’information, ainsi que tous les règlements en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature du représentant légal Cachet de l’établissement médiatique