طلب رخصة تصوير في موقع أثري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية حماية الرتاث الثقافي‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب رخصة تصوير في موقع أثري‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ص ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ جمعية ☐ مؤسسة إعالمية ☐ رشكة إنتاج ☐ أخرى‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني (إن وجد)‪..................................................... :‬‬

‫بيانات التصوير‪:‬‬ ‫اسم املوقع األثري أو املعلم الثقافي‪..................................................... :‬‬ ‫نوع التصنيف‪ ☐ :‬وطين ☐ محلي ☐ غري مصنف‬ ‫العنوان الجغرافي للموقع‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومدة التصوير‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫عدد أفراد الفريق‪.......... :‬‬ ‫نوع املعدات املستعملة‪ ☐ :‬كامريا ☐ طائرة مسرية ☐ إضاءة ☐ أخرى‬ ‫الغرض من التصوير‪ ☐ :‬وثائقي ☐ إعالمي ☐ بحث علمي ☐ ترويجي ☐ سياحي ☐ أخرى‬ ‫هل سيتم نرش أو بث املحتوى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫الجهة املستفيدة من التصوير‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو السجل التجاري‬ ‫☐ بطاقة تقنية للمرشوع أو السيناريو‬ ‫☐ خطة العمل امليداني‬ ‫☐ شهادة تأمني (إن توفرت)‬ ‫☐ تعهد بعدم إلحاق الرضر باملوقع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب باحرتام القوانني املعمول بها‪ ،‬واملحافظة على املوقع األثري‪ ،‬وعدم إحداث أي رضر أو تغيري‪،‬‬ ‫وعدم نرش أي محتوى مخالف للنظام العام‪ ،‬وتقديم نسخة من املادة املصورة للجهة املختصة عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم املؤسسة (إن وجدت)‬