طلب مساعدة لترجمة عمل أدبي أو فني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة دعم الرتجمة الثقافية‬

‫طلب مساعدة لرتجمة عمل أدبي أو فين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم الجمعية ‪ /‬دار النرش ‪ /‬الفنان‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬جمعية ثقافية ☐ دار نرش ☐ فنان فردي ☐ مؤسسة فنية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب العمل‪..................................................... :‬‬

‫بيانات العمل‪:‬‬ ‫عنوان العمل‪..................................................... :‬‬ ‫نوع العمل‪ ☐ :‬رواية ☐ ديوان شعري ☐ نص مرسحي ☐ سيناريو ☐ كتالوج فين ☐ أخرى‬ ‫لغة العمل األصلية‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ أخرى‬ ‫اللغة املراد الرتجمة إليها‪ ☐ :‬فرنسية ☐ إنجلزيية ☐ إسبانية ☐ أملانية ☐ أخرى‬ ‫عدد الصفحات‪.......... :‬‬ ‫هل سبق نرش العمل؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل الرتجمة موجهة للنرش أم للمشاركة في تظاهرة؟ ☐ للنرش ☐ للرتويج ☐ للمشاركة ☐ أخرى‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من العمل األصلي‬ ‫☐ بطاقة تقنية للعمل‬ ‫☐ سرية ذاتية لصاحب العمل‬ ‫☐ خطة النرش أو التوزيع بعد الرتجمة‬ ‫☐ إثبات حقوق النرش أو الترصيح القانوني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب باستخدام الرتجمة في إطار قانوني‪ ،‬واحرتام حقوق املؤلف‪ ،‬وعدم نرش أو توزيع أي محتوى‬ ‫مخالف للقانون أو النظام العام‪ ،‬وتقديم نسخة من العمل املرتجم للجهة املعنية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم املؤسسة أو الجمعية (إن وجد)‬