Formulaire de signalement d’un transfert financier illicite

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement financier / Algérie Poste ..................................................... : Agence / direction

Formulaire de signalement d’un transfert financier illicite ___N° du signalement : .......... / T.I / 20 ___Date du signalement : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entité déclarante .1** ..................................................... : Nom de l’établissement / bureau - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Nom de l’agent déclarant - Fonction : ☐ Responsable conformité ☐ Directeur d’agence ☐ Agent financier - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur le client concerné .2** ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... : N° de compte - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Activité déclarée -

**: Détails du transfert suspect .3** ___Date de l’opération : ___ / ___ / 20 - Type de transfert : ☐ National ☐ International - Montant transféré : .......... DZD / ou en devise - ..................................................... : Entité bénéficiaire - ..................................................... : Pays de destination (si applicable) - Mode d’exécution : ☐ Espèces ☐ Électronique ☐ Carte ☐ Autres - ..................................................... : Référence de l’opération -

**: Motifs du soupçon ou de l’illicéité .4** Inadéquation avec l’activité déclarée ☐ Transferts répétés sans justification ☐ Lien potentiel avec des entités ou pays à risque élevé ☐ Refus du client de fournir des documents justificatifs ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures internes prises .5** Suspension temporaire du transfert ☐ Notification à l’unité conformité centrale ☐ Ouverture d’une enquête interne ☐ Signalement officiel à la CTRF ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .6** Copie de l’opération ☐ Copie de la pièce d’identité du client ☐ Correspondances internes ou externes ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Nous certifions l’exactitude des informations fournies, confirmons que ce signalement est effectué conformément aux procédures de lutte contre le blanchiment d’argent et le financement du .terrorisme, et nous engageons à coopérer pleinement avec les autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du décla