Demande de restitution d’un véhicule mis en fourrière

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Lieu de mise en fourrière

Demande de restitution d’un véhicule mis en fourrière

___N° de la demande : .......... / R.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur (propriétaire du véhicule) .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Informations sur le véhicule mis en fourrière .2** .......... : Type de véhicule : ☐ Tourisme ☐ Utilitaire ☐ Camion ☐ Autres - ..................................................... : Immatriculation - ..................................................... : N° de châssis - ___Date de mise en fourrière : ___ / ___ / 20 - : Motif de la mise en fourrière : ☐ Infraction routière ☐ Accident ☐ Procédure judiciaire ☐ Autres - .......... Autorité ayant procédé à la mise en fourrière : ☐ Sûreté nationale ☐ Gendarmerie nationale ☐ - .......... : Autres ..................................................... : N° du procès-verbal ou de l’avis -

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la carte grise ☐ Copie du procès-verbal ou de l’avis de mise en fourrière ☐ Attestation d’assurance en cours de validité ☐ Reçu de paiement de l’amende ou des frais (si disponible) ☐ Autorisation judiciaire ou administrative (si exigée) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .4** Je soussigné(e) demande la restitution du véhicule mis en fourrière mentionné ci-dessus, et certifie l’exactitude des informations fournies. Je m’engage à respecter les procédures légales et à ne pas .utiliser le véhicule sur la voie publique avant régularisation complète de sa situation

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de l’autorité compétente