Formulaire de paiement – Redevances et droits miniers

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines Ministère des Finances – Direction Générale des Impôts

Formulaire de paiement Redevances et droits miniers

___N° du formulaire : .......... / P.M / 20 ___Date d’émission : ___ / ___ / 20

: Informations sur l’exploitant .1 ..................................................... : Nom / Raison sociale - Forme juridique : ☐ Entreprise individuelle ☐ Société ☐ Autre - ___Registre de commerce : N° .......... du ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Numéro d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail -

: Informations sur l’autorisation .2 ___N° du permis d’exploitation : .......... / P.E / 20 - Type de substance exploitée : ☐ Fer ☐ Phosphate ☐ Marbre ☐ Autres - .......... Localisation : wilaya .......... / commune -

: Détails des redevances .3 | Type de droit | Période | Quantité (tonnes) | Prix de référence (DA/tonne) | Montant dû (DA) | |-----------------|------------------------------|-------------------|---------|---------------| | ............... | ............................ | ............... | ....... | Redevance minière | | ............... | ............................ | ............... | ....... | Royalties | | ............... | ............................ | ............... | ....... | Autres droits |

**Montant total dû : .......... DA**

: Mode de paiement .4 ..................................................... : Virement bancaire – N° de compte ☐ ..................................................... : Mandat postal – CCP ☐ Espèces (auprès du Trésor public) ☐

: Déclaration .5 .Je soussigné(e), certifie avoir réglé les montants ci-dessus conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Représentant légal ________________ : Signature et cachet