Demande d’autorisation pour la création d’une chaîne de télévision privée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Demande d’autorisation pour la création d’une chaîne de télévision privée

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Entité requérante ..................................................... : Nom de l’établissement médiatique Statut juridique : ☐ SARL ☐ Entreprise individuelle ☐ SPA ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète du siège ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal Qualité : ☐ Directeur général ☐ Promoteur ☐ Autre

: Informations sur la chaîne proposée ..................................................... : Nom de la chaîne Langue de diffusion : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Tamazight ☐ Bilingue Zone de couverture : ☐ Locale ☐ Régionale ☐ Nationale ☐ Internationale Type de contenu : ☐ Information ☐ Culture ☐ Sport ☐ Divertissement ☐ Religion ☐ Multithématique Mode de diffusion : ☐ Terrestre ☐ Satellite ☐ En ligne ☐ Mixte .......... : Nombre de travailleurs prévus .......... : Nombre de journalistes accrédités ___Date prévue de lancement : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Prestataire technique de diffusion ..................................................... : Lieu du studio principal

: Pièces jointes Copie du registre du commerce ou de l’acte légal ☐ Fiche technique de la chaîne ☐ Étude de faisabilité économique ☐ Plan de diffusion et de programmation ☐ Liste de l’équipe administrative et rédactionnelle ☐ Contrat d’hébergement ou de diffusion technique ☐ Copie du règlement intérieur de l’établissement ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’établissement, m’engage à respecter les dispositions de la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012 relative à l’information, ainsi que tous les règlements en vigueur dans le domaine audiovisuel, y compris la déontologie professionnelle, la protection des

.données et l’interdiction de diffusion de contenu illicite ou contraire à l’ordre public ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du représentant légal Cachet de l’établissement médiatique