طلب دعم مالي لتغطية تظاهرة ثقافية خارج الوطن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون ‪ /‬وزارة االتصال‬ ‫مديرية التعاون والتبادل الثقافي الدولي‬

‫📄 طلب دعم مالي لتغطية تظاهرة ثقافية خارج الوطن‬

‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬صحفي ☐ فنان ☐ جمعية ثقافية ☐ مؤسسة إعالمية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات التظاهرة الثقافية‪:‬‬

‫‪ -‬اسم التظاهرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلد املنظم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املدينة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع التغطية‪ ☐ :‬إعالمية ☐ فنية ☐ توثيقية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫(يرجى إرفاق نسخة منها إن ُو جدت)‬ ‫‪ -‬هل تم توجيه دعوة رسمية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 تفاصيل الدعم املطلوب‪:‬‬

‫☐ مختلط‬ ‫‪ -‬نوع الدعم‪ ☐ :‬مالي ☐ لوجسيت ☐ تقين‬ ‫‪ -‬القيمة املالية املطلوبة‪ ............ :‬دج‬ ‫‪ -‬عدد األشخاص املعنيني بالسفر‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تفاصيل النفقات‪ ☐ :‬تذاكر سفر ☐ إقامة ☐ معدات ☐ مصاريف يومية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬مصادر تمويل إضافية (إن ُو جدت)‪ ☐ :‬تمويل ذاتي ☐ رشاكة ☐ دعم خارجي‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ بطاقة تقنية للتظاهرة الثقافية‬ ‫☐ رسالة الدعوة الرسمية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ خطة التغطية أو النشاط املقرتح‬ ‫☐ السرية الذاتية للمشاركني‬ ‫☐ ترصيح باحرتام القوانني الجزائرية وتمثيل الجزائر بصورة مرشفة‬

‫🔹 الترصيح‪:‬‬

‫أّرص ح أنين أطلب دعًم ا مالًي ا لتغطية التظاهرة الثقافية الدولية املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪،‬‬ ‫وباحرتام الترشيعات الجزائرية‪ ،‬وتمثيل الجزائر بما يليق بمكانتها الثقافية‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬