Déclaration de retour volontaire au pays d’origine

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités locales et de l’Aménagement du territoire Direction des étrangers et de la régulation migratoire

......................... : N° de la déclaration 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Wilaya / Commissariat compétent 🔹

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° de passeport / pièce d’identité - ___Date d’entrée en Algérie : ___ / ___ / 20 - ...................... : Type de séjour actuel : ☐ Temporaire ☐ Irrégulier ☐ Autres - ..................................................... : Adresse actuelle en Algérie - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

Déclare par la présente souhaiter retourner volontairement dans mon pays d’origine, sans pression ni contrainte, et demande aux autorités algériennes compétentes de faciliter les démarches de départ, : notamment

Délivrance d’un laissez-passer ☐ Coordination avec le consulat concerné ☐ Accompagnement administratif ou médical (si nécessaire) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je m’engage à ne pas revenir en Algérie sauf dans le cadre légal prévu, et j’assume l’entière .responsabilité en cas de non-respect de cette déclaration

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet