Demande d’inscription sur la liste de retour au pays

..................................................... : Nom complet ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à Nationalité : Algérienne ..................................................... : N° de passeport ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Marié(e) avec enfants ☐ Autres ............ : Nombre d’accompagnants (le cas échéant) ..................................................... : Adresse à l’étranger ..................................................... : Téléphone à l’étranger ..................................................... : E-mail ..................................................... : Wilaya d’origine en Algérie ..................................................... : Adresse proposée pour la quarantaine (le cas échéant)

: À Monsieur/Madame Consul général de la République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... à

Objet : Demande d’inscription sur la liste de retour au pays

J’ai l’honneur de solliciter mon inscription sur la liste des ressortissants algériens souhaitant rentrer : au pays, en raison des circonstances suivantes Expiration du visa / séjour ☐ Perte d’emploi ☐ Raisons médicales ☐ Raisons familiales ☐ ..................................................... : ☐ Autres

Je m’engage à respecter les mesures sanitaires et administratives en vigueur, y compris la .quarantaine obligatoire à l’arrivée, si nécessaire

: Pièces jointes à cette demande

Copie du passeport ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Justificatifs de situation (le cas échéant) ☐ Photos d’identité récentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Veuillez agréer, Monsieur/Madame, l’expression de ma haute considération

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet