Demande de laissez-passer pour retour en Algérie

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Demande de laissez-passer pour retour en Algérie

___N° de la demande : .......... / L.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - Nationalité : ☐ Algérienne uniquement ☐ Double - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale algérienne (si disponible) - ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire (si disponible) - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Motif de la demande de laissez-passer .2** Perte du passeport ☐ Expiration du passeport ☐ Vol du passeport ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails du retour .3** ___Date prévue du retour : ___ / ___ / 20 - Moyen de transport : ☐ Avion ☐ Bateau ☐ Autres - ..................................................... : Compagnie de transport - Point d’arrivée en Algérie : ☐ Aéroport d’Alger ☐ Aéroport d’Oran ☐ Port ☐ Autres -

**: Pièces jointes .4** Déclaration de perte ou de vol (délivrée par la police ou autorité compétente) ☐ Copie de la carte d’identité algérienne ou tout document prouvant la nationalité ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Justificatif de réservation ou billet de voyage ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande la délivrance d’un laissez-passer pour retour en Algérie, et m’engage à l’utiliser uniquement à cette fin, à fournir tout document complémentaire requis par les services .consulaires, et à respecter les procédures légales en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet du consulat