Formulaire de validation d’identité numérique pour un agent ou un usager administratif

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Autorité Nationale de Certification Électronique ..................................................... : Wilaya

Formulaire de validation d’identité numérique pour un agent ou un usager administratif

___N° de la déclaration : .......... / I.A / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entité administrative .1** Dénomination officielle de l’établissement ou de - ..................................................... : l’administration Secteur : ☐ Communal ☐ Administratif ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Économique ☐ Autres - ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Nom du responsable administratif supérieur - ..................................................... : Fonction -

**: Informations sur l’utilisateur concerné .2** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Identifiant national (état civil) - ..................................................... : E-mail professionnel ou personnel - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - Fonction ou qualité : ☐ Agent ☐ Usager administratif ☐ Représentant d’établissement - ..................................................... : Organisme ou administration affiliée - ..................................................... : N° d’identité numérique (si disponible) - ___Date d’activation initiale : ___ / ___ / 20 -

**: Objet de la validation .3** Attribution de la signature électronique ☐ Authentification des transactions numériques ☐ Activation de l’accès aux plateformes nationales ☐ Validation dans un système d’information interne ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de travail ou d’affiliation ☐ Photo numérique ☐ Demande officielle de l’administration ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Attestation et engagement .5** Nous déclarons que l’identité numérique de l’utilisateur mentionné ci-dessus a été vérifiée conformément aux procédures en vigueur, et validons son activation dans le système national, avec .engagement de garantir la sécurité des données et la conformité d’usage

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable administratif supérieur ..................................................... : Fon