Formulaire de demande d’autorisation d’utilisation de la salle multimédia

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Éducation Nationale ..................................................... : Direction de l’Éducation de la wilaya de ..................................................... : Établissement scolaire

Formulaire de demande d’autorisation d’utilisation de la salle multimédia : Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom complet - Qualité : ☐ Enseignant ☐ Directeur ☐ Conseiller ☐ Coordinateur de club ☐ - ..................................................... : Autres ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (le cas échéant) - : Détails de l’activité 🔹 ..................................................... : Intitulé de l’activité ou du cours - Type : ☐ Cours ☐ Formation ☐ Présentation ☐ Activité culturelle ☐ - ..................................................... : Autres ..................................................... : Niveau scolaire concerné - ............ : Nombre de participants - ___Date : ___ / ___ / 20 - ........ Horaire : de ........ à - Durée d’utilisation : ☐ 1 heure ☐ 2 heures ☐ Demi-journée ☐ Journée complète - : Moyens demandés 🔹 Vidéoprojecteur ☐ Ordinateurs ☐ Internet ☐ Tableau interactif ☐ Imprimante ☐ Autres ☐ ..................................................... : : Remarques supplémentaires 🔹 ................................................................................................. Je sollicite l’autorisation d’utiliser la salle multimédia à la date et à l’horaire indiqués ci-dessus, .conformément au règlement intérieur de l’établissement ..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature du demandeur Avis du directeur de l’établissement : ☐ Favorable ☐ Défavorable Signature et ..................................................... : cachet