Formulaire de demande d’autorisation pour une activité pédagogique spéciale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Éducation Nationale ..................................................... : Direction de l’Éducation de la wilaya de ..................................................... : Établissement scolaire

Formulaire de demande d’autorisation pour une activité pédagogique spéciale : Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom complet - Qualité : ☐ Enseignant ☐ Directeur ☐ Conseiller ☐ Coordinateur de club ☐ - ..................................................... : Autres ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (le cas échéant) - : Informations sur l’activité 🔹 ..................................................... : Intitulé de l’activité - Type d’activité : ☐ Culturelle ☐ Scientifique ☐ Environnementale ☐ Préventive ☐ - ..................................................... : Sportive ☐ Artistique ☐ Autres Public ciblé : ☐ Élèves ☐ Parents ☐ Enseignants ☐ Public - ..................................................... : Niveau scolaire concerné - ............ : Nombre de participants prévu - ___Date de l’activité : ___ / ___ / 20 - ........ Horaire : de ........ à - Lieu : ☐ Dans l’établissement ☐ Hors établissement - ..................................................... : (préciser) ..................................................... : Organisme partenaire (le cas échéant) - : Objectifs de l’activité 🔹 ................................................................................................. : Moyens nécessaires 🔹 Salle ☐ Matériel audiovisuel ☐ Flyers ☐ Bandes ☐ ☐ ..................................................... : Autres Autorisation parentale requise ? ☐ Oui ☐ Non 🔹 Mesures de sécurité prévues ? ☐ Oui ☐ Non 🔹 : Remarques supplémentaires 🔹 ................................................................................................. Je sollicite l’autorisation d’organiser cette activité pédagogique spéciale, conformément à la

.réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature du demandeur Avis du directeur de l’établissement : ☐ Favorable ☐ Défavorable ..................................................... : Signature