Formulaire de demande d’autorisation pour une activité culturelle au sein de l’établissement

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Éducation Nationale ..................................................... : Direction de l’Éducation de la wilaya de ..................................................... : Établissement scolaire

Formulaire de demande d’autorisation pour une activité culturelle au sein de l’établissement : Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom complet - Qualité : ☐ Enseignant ☐ Directeur ☐ Conseiller ☐ Coordinateur de club culturel ☐ - ..................................................... : Autres ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (le cas échéant) - : Informations sur l’activité 🔹 ..................................................... : Intitulé de l’activité - Type : ☐ Pièce de théâtre ☐ Soirée poétique ☐ Exposition artistique ☐ Concours culturel - ..................................................... : ☐ Activité musicale ☐ Autres Public ciblé : ☐ Élèves ☐ Parents ☐ Enseignants ☐ Public - ..................................................... : Niveau scolaire concerné - ............ : Nombre de participants prévu - ___Date de l’activité : ___ / ___ / 20 - ........ Horaire : de ........ à - Lieu dans l’établissement : ☐ Salle multimédia ☐ Cour ☐ Salle de conférences ☐ - ..................................................... : Autres ..................................................... : Organisme partenaire (le cas échéant) - : Objectifs de l’activité 🔹 ................................................................................................. : Moyens nécessaires 🔹 Vidéoprojecteur ☐ Sonorisation ☐ Tables ☐ Chaises ☐ Bandes ☐ ☐ ..................................................... : Autres Autorisation parentale requise ? ☐ Oui ☐ Non 🔹 Mesures de sécurité prévues ? ☐ Oui ☐ Non 🔹 : Remarques supplémentaires 🔹 ................................................................................................. Je sollicite l’autorisation d’organiser cette activité culturelle au sein de l’établissement,

.conformément au règlement intérieur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature du demandeur Avis du directeur de l’établissement : ☐ Favorable ☐ Défavorable Signature et ..................................................... : cachet