Formulaire de demande d’autorisation d’utilisation d’une passerelle nationale de paiement électronique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances / Ministère du Commerce et de la Promotion des Exportations ..................................................... : Organisme compétent ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande d’autorisation d’utilisation d’une passerelle nationale de paiement électronique

___N° de la demande : .......... / P.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom complet / Raison sociale - Statut : ☐ Personne physique ☐ Personne morale - ..................................................... : N° du registre du commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale - ..................................................... : Adresse légale - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur la plateforme ou l’activité en ligne .2** ..................................................... : Nom de la boutique ou plateforme - ..................................................... .Adresse du site web : www - Type d’activité : ☐ Vente de biens ☐ Prestation de services ☐ Abonnements numériques ☐ Autres - Public cible : ☐ Particuliers ☐ Entreprises ☐ Grand public - Portée de l’activité : ☐ Locale ☐ Nationale ☐ Internationale -

**: Informations sur la passerelle de paiement demandée .3** Nom de la passerelle : ☐ SATIM ☐ Algérie Poste ☐ Banque électronique agréée ☐ Autres - Type de connexion souhaitée : ☐ API directe ☐ Via un prestataire technique ☐ Via une plateforme - prête à l’emploi Type de transactions : ☐ Paiement immédiat ☐ Abonnements périodiques ☐ Facturation - électronique ..................................................... : Devise utilisée : ☐ Dinar algérien ☐ Autres -

**: Justifications de la demande .4** Facilitation des transactions commerciales ☐ Garantie de paiement sécurisé ☐ Extension de l’activité numérique ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie du registre du commerce ☐ Description technique de la plateforme ou de l’application ☐ Politique de protection des données et des transactions ☐

Exemple des conditions d’utilisation ☐ Déclaration de conformité à la loi sur le commerce électronique et le paiement en ligne ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je m’engage à utiliser la passerelle de paiement électronique conformément à la législation algérienne, à garantir la protection des données des utilisateurs, à ne pas exploiter le système pour .des activités illégales, et à mettre à jour régulièrement les informations techniques et commerciales

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’organisme compétent Cachet de l’autorité