Formulaire de demande d’autorisation pour l’activité de pose de plaques d’immatriculation

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction de la réglementation et des affaires générales / Direction des transports

Formulaire de demande d’autorisation pour l’activité de pose de plaques d’immatriculation

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** Personne physique ☐ Personne morale (entreprise) ☐

..................................................... : Nom et prénom / Dénomination - Date et lieu de naissance (pour les personnes physiques) : ___ / ___ / 19___ - ..................................................... : à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur l’activité demandée .2** Type d’activité : ☐ Pose de plaques pour voitures ☐ Pose de plaques pour motos - ..................................................... : Local d’activité - ..................................................... : N° du registre de commerce (le cas échéant) - ___Date prévue de début d’activité : ___ / ___ / 20 - ......................... : Nombre d’employés prévu -

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité nationale ou du registre de commerce ☐ Attestation de résidence ou contrat de location du local ☐ Attestation de conformité technique du local (protection civile ou commune) ☐ Extrait du casier judiciaire (pour les personnes physiques) ☐ Copie du modèle de plaque agréé ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .4** Je déclare assumer l’entière responsabilité légale des informations fournies, et m’engage à respecter la réglementation en vigueur relative à la pose de plaques d’immatriculation, en attendant .l’autorisation des autorités compétentes avant de démarrer l’activité

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom / Dénomination