Formulaire de demande d’agrément pour l’activité de fabrication de plaques d’immatriculation

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction de la réglementation et des affaires générales / Direction des transports

Formulaire de demande d’agrément pour l’activité de fabrication de plaques d’immatriculation

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** Personne physique ☐ Personne morale (entreprise) ☐

..................................................... : Nom et prénom / Dénomination - Date et lieu de naissance (pour les personnes physiques) : ___ / ___ / 19___ - ..................................................... : à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur l’activité demandée .2** Type d’activité : ☐ Fabrication de plaques pour voitures ☐ Fabrication de plaques pour motos - ..................................................... : Local de production - ..................................................... : N° du registre de commerce - ___Date prévue de début d’activité : ___ / ___ / 20 - ......................... : Nombre d’employés prévu -

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité nationale ou du registre de commerce ☐ Attestation de conformité technique du local (protection civile ou commune) ☐ Extrait du casier judiciaire (pour les personnes physiques) ☐ Échantillon du modèle de plaque proposé (conforme aux normes légales) ☐ Rapport technique détaillant les étapes de fabrication et les matériaux utilisés ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .4** Je déclare assumer l’entière responsabilité légale des informations fournies, et m’engage à respecter la réglementation en vigueur relative à la fabrication de plaques d’immatriculation, en attendant .l’autorisation des autorités compétentes avant de démarrer l’activité

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom / Dénomination