Formulaire de demande de carte de crédit internationale

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Formulaire de demande de carte de crédit internationale ___N° de la demande : .......... / C.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / passeport - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ..................................................... : Profession - ..................................................... : Employeur (si applicable) - ..................................................... : N° du compte bancaire lié - Type de compte : ☐ Courant ☐ Épargne ☐ Devise -

**: Type de carte demandée .2** Carte Visa internationale ☐ Carte Mastercard internationale ☐ Carte prépayée ☐ Carte de crédit avec retrait ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Objet de l’utilisation de la carte .3** Transactions électroniques internationales ☐ Réservations de billets et hôtels ☐ Achats en ligne ☐ Transferts financiers ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Plafond de crédit souhaité (si applicable) .4** € 500 ☐ € 1000 ☐ Selon le solde du compte ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la carte d’identité ou du passeport ☐ Attestation de résidence récente ☐ Relevé bancaire des 3 derniers mois ☐

Attestation de travail ou de revenu ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les conditions de la banque relatives à l’émission et à l’utilisation de la carte internationale, et m’engage à respecter le plafond autorisé .ainsi que la réglementation en vigueur sur les opérations de change

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de la banque