Formulaire de demande de renouvellement de la carte Edahabia

République Algérienne Démocratique et Populaire Algérie Poste ..................................................... : Agence

Formulaire de demande de renouvellement de la carte Edahabia ___N° de la demande : .......... / R.C / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du compte CCP - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

Demande par la présente le renouvellement de ma carte Edahabia liée au compte CCP, pour les** **: raisons suivantes Expiration de la carte ☐ Carte endommagée ☐ Dysfonctionnement de la carte ☐ ..................................................... : Autres ☐

La carte précédente a-t-elle été restituée ?** ☐ Oui ☐ Non** Souhaitez-vous conserver le même code PIN ?** ☐ Oui ☐ Non**

**: Pièces jointes** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la carte Edahabia (si disponible) ☐ Photo d’identité récente ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les procédures en vigueur chez Algérie Poste, m’engage à utiliser la carte dans le cadre légal prévu, et assume toute responsabilité légale en .cas de fausse déclaration ou d’usage abusif

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement