Formulaire de demande de réactivation de la carte Edahabia

République Algérienne Démocratique et Populaire Algérie Poste ..................................................... : Agence

Formulaire de demande de réactivation de la carte Edahabia ___N° de la demande : .......... / R.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du compte CCP - ..................................................... : N° de la carte Edahabia (si disponible) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Demande par la présente la réactivation de ma carte Edahabia, pour les raisons suivantes** Blocage temporaire suite à une erreur de code PIN ☐ Blocage automatique pour dépassement ou mesure de sécurité ☐ Expiration de l’activation électronique ☐ ..................................................... : Autres ☐

Une déclaration préalable a-t-elle été déposée ?** ☐ Oui ☐ Non** Souhaitez-vous modifier le code PIN ?** ☐ Oui ☐ Non**

**: Pièces jointes** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la carte Edahabia (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les procédures en vigueur chez Algérie Poste, et assume toute responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou de tromperie. Je .m’engage à utiliser la carte dans le cadre légal prévu

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement