Formulaire de demande de suspension ou de réactivation d’un compte marchand

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Fournisseur de service ou plateforme commerciale ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande de suspension ou de réactivation d’un compte marchand

___N° de la demande : .......... / C.M / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Raison sociale - Statut juridique : ☐ Personne physique ☐ Société ☐ Institution ☐ Autres - ..................................................... : N° du registre du commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale - ..................................................... : N° du compte marchand ou identifiant - ..................................................... : E-mail associé - ..................................................... : Téléphone -

**: Type de demande .2** Demande de suspension temporaire ☐ Demande de suspension définitive ☐ Demande de réactivation du compte ☐

**: Date d’exécution souhaitée .3** ___Date de suspension ou de réactivation : ___ / ___ / 20 - Y a-t-il eu des modifications dans l’activité ? ☐ Oui ☐ Non - : Si oui, veuillez préciser ..................................................... .....................................................

**: Motifs de la demande .4** Arrêt temporaire de l’activité ☐ Changement juridique ou technique ☐ Fin de contrat ou de partenariat ☐ Reprise d’activité après suspension ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie du registre du commerce ☐ Copie de la décision de suspension (si disponible) ☐ Déclaration de conformité à la législation en vigueur ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie que les informations fournies sont exactes, et j’accepte l’exécution de la demande

conformément aux conditions techniques et légales en vigueur. J’assume l’entière responsabilité des .conséquences liées à la suspension ou à la réactivation

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature du fournisseur de service Cachet de l’organisme