Formulaire de demande de relevé périodique de compte bancaire

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Formulaire de demande de relevé périodique de compte bancaire ___N° de la demande : .......... / R.C / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le titulaire du compte .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° du compte bancaire - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Type de relevé demandé .2** Relevé mensuel ☐ Relevé trimestriel ☐ Relevé annuel ☐ ___Relevé pour une période spécifique : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 ☐

**: Mode de réception .3** Copie papier à l’agence ☐ Envoi par e-mail ☐ Téléchargement via la plateforme électronique de la banque ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Objet de la demande .4** Suivi des opérations bancaires ☐ Présentation à une autorité administrative ou fiscale ☐ Archivage et organisation du compte ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les conditions de la banque relatives à l’émission des relevés, et assume l’entière responsabilité de l’usage du document dans un cadre .légal

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de la banque