Formulaire de demande de report de remboursement de crédit

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Formulaire de demande de report de remboursement de crédit ___N° de la demande : .......... / R.C / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le client .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° du compte bancaire - ..................................................... : N° de la carte d’identité / passeport - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur le crédit .2** ..................................................... : N° du dossier de crédit - Type de crédit : ☐ Personnel ☐ Immobilier ☐ Consommation ☐ Professionnel - Montant total du crédit : .......... DZD - ___Date de début du remboursement : ___ / ___ / 20 - Durée initiale du crédit : .......... mois / années - Montant de la mensualité actuelle : .......... DZD - .......... : Nombre d’échéances restantes -

**: Détails de la demande de report .3** : Motif du report - Situation médicale ☐ Situation sociale ou familiale ☐ Perte temporaire de revenu ☐ Retard administratif ou professionnel ☐ ..................................................... : Autres ☐ .......... : Durée du report souhaitée : ☐ 1 mois ☐ 2 mois ☐ 3 mois ☐ Autres - ___Date proposée de reprise du remboursement : ___ / ___ / 20 -

**: Pièces jointes .4** Demande écrite motivée ☐ Certificat médical (si disponible) ☐ Attestation de cessation d’activité ou de perte de revenu ☐ Relevé bancaire récent ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les conditions de la banque relatives au report de remboursement du crédit, m’engage à reprendre les paiements à la date indiquée, et

.assume toute responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou de retard injustifié

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du client Signature de l’agent chargé Cachet de la banque