Formulaire de demande de crédit à la consommation

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Formulaire de demande de crédit à la consommation ___N° de la demande : .......... / C.C / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité / passeport - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - .......... : Nombre de personnes à charge - ..................................................... : Profession - ..................................................... : Employeur - Type de contrat : ☐ Permanent ☐ Temporaire ☐ Indépendant - ___Date de début d’activité : ___ / ___ / 20 - Revenu mensuel net : .......... DZD - ..................................................... : N° du compte bancaire -

**: Détails du crédit demandé .2** Montant du crédit souhaité : .......... DZD - : Objet du crédit - Achat d’équipements ménagers ☐ Acquisition d’appareils électroniques ☐ Achat de mobilier ☐ Dépenses personnelles ☐ ..................................................... : Autres ☐ .......... : Durée de remboursement souhaitée : ☐ 6 mois ☐ 12 mois ☐ 24 mois ☐ Autres - Mode de remboursement : ☐ Prélèvement bancaire ☐ Paiement manuel ☐ Autres -

**: Garanties fournies .3** Bulletins de salaire des 3 derniers mois ☐ Attestation de travail ☐ Relevé bancaire ☐ ..................................................... : Caution ☐ Assurance ☐ Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité ☐ Attestation de résidence ☐ Attestation de travail ou de revenu ☐

Relevé bancaire ☐ Facture ou devis du produit (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les conditions de la banque relatives à l’octroi de crédits à la consommation, et assume la responsabilité légale en cas de fausse déclaration .ou de dissimulation

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de la banque