Formulaire de demande de carte d’handicapé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine Direction de l’action sociale de la wilaya Formulaire de demande de carte d’handicapé

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 Type de demande : ☐ Première demande ☐ Renouvellement ☐ Remplacement pour perte 🔹 Type de handicap : ☐ Moteur ☐ Visuel ☐ Auditif ☐ Mental ☐ Multiple ☐ 🔹 ...................... : Autres Degré du handicap : ☐ Léger ☐ Moyen ☐ Sévère 🔹

**: Informations sur le demandeur**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - Sexe : ☐ Homme ☐ Femme - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - Suit-il une formation ou des études ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Établissement scolaire / de formation (le cas échéant) - Bénéficie-t-il d’un revenu ou d’une allocation ? ☐ Oui ☐ Non - A-t-il déjà obtenu une carte d’handicapé ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat médical récent précisant le type et le degré du handicap ☐ Deux photos d’identité ☐ Attestation de scolarité ou de formation (le cas échéant) ☐ Certificat de résidence ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet officiel