Formulaire de demande d’allocation chômage

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale d’Assurance Chômage CNAC / Agence de l’emploi

Formulaire de demande d’allocation chômage

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) -

**: Situation professionnelle antérieure .2** ..................................................... : Nom de l’employeur précédent - ...................... : Type de contrat : ☐ Permanent ☐ Temporaire ☐ Insertion ☐ Autres - ..................................................... : Poste occupé - ___Date de début d’activité : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin d’activité : ___ / ___ / 20 - Motif de cessation : ☐ Licenciement ☐ Fin de contrat ☐ Fermeture de l’entreprise ☐ - ......................... : Autres

**: Déclaration .3** Je déclare être actuellement sans emploi, et sollicite le bénéfice de l’allocation chômage conformément à la réglementation en vigueur. Je m’engage à informer les services compétents de .tout changement de situation

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de cessation d’activité ou décision de licenciement ☐ Attestation de travail précédente ☐ Carte de demandeur d’emploi (ANEM) ☐ Attestation de non-affiliation (CNAS ou CASNOS) ☐ Acte de famille (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet