Demande d’inscription à un vol de rapatriement exceptionnel

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Demande d’inscription à un vol de rapatriement exceptionnel

___N° de la demande : .......... / R.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du passeport - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire (si disponible) - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail - Qualité : ☐ Individu ☐ Chef de famille ☐ Accompagnateur ☐ Autres -

**: Membres de la famille accompagnants (le cas échéant) .2** | Nom et prénom | Date de naissance | Lien | N° passeport | |--------------|------|-------------------|---------------| | | | | | | | | | | | | | | |

**: Motif de la demande de rapatriement .3** Urgence sanitaire (épidémie, soins) ☐ Conflit armé ou troubles sécuritaires ☐ Catastrophe naturelle ☐ Fin de séjour ou situation irrégulière ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Informations complémentaires .4** Déjà inscrit sur une liste de rapatriement ? ☐ Oui ☐ Non - Billet de voyage non utilisé ? ☐ Oui ☐ Non - Résidence légale en Algérie ? ☐ Oui ☐ Non - Point d’arrivée souhaité en Algérie : ☐ Alger ☐ Oran ☐ Constantine ☐ Autres -

**: Pièces jointes .5** Copie du passeport ☐ Justificatif de résidence à l’étranger ☐ Documents justificatifs (certificat médical, attestation sécuritaire, etc.) ☐ Photos d’identité ☐

..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je soussigné(e) demande mon inscription à un vol de rapatriement exceptionnel vers l’Algérie en raison des circonstances urgentes mentionnées ci-dessus. Je certifie l’exactitude des informations fournies, m’engage à respecter les procédures en vigueur, et à fournir tout document complémentaire .requis par les services consulaires ou la cellule de crise

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet du consulat