Formulaire de demande d’autorisation de vol d’essai

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction Générale de l’Aviation Civile

Formulaire de demande d’autorisation de vol d’essai

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur le demandeur Compagnie aérienne ☐ École de pilotage ☐ Propriétaire d’aéronef ☐ ..................................................... : Nom commercial / Nom et prénom ......................... : Statut juridique : ☐ Société ☐ Établissement ☐ Particulier ☐ Autre ..................................................... : N° du registre de commerce / carte d’identité ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Nom du responsable technique

: Informations sur l’aéronef ..................................................... : Désignation commerciale ..................................................... : Modèle ..................................................... : N° d’immatriculation national ..................................................... : N° de série ............ : Nombre de sièges Type de moteur : ☐ À pistons ☐ Turbine ☐ Électrique ..................................................... : Organisme de maintenance / exploitation

: Détails du vol d’essai Test technique après maintenance ☐ Formation de pilotes ☐ Essai de performance ☐ Calibration des instruments de navigation ☐ ..................................................... : Autre ☐ ___Date prévue du vol : ___ / ___ / 20 Durée estimée : ............ heures ..................................................... : Aéroport / point de départ ..................................................... : Trajet aérien proposé ............ : Nombre de personnes à bord ..................................................... : Nom du commandant de bord ..................................................... : N° de licence de pilote

: Pièces jointes Certificat de navigabilité ☐ Attestation d’assurance ☐

Rapport de maintenance ou motif du vol ☐ Plan de vol ☐ Copie de la licence du pilote ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à respecter les consignes de .sécurité aérienne et la réglementation en vigueur lors de l’exécution du vol d’essai

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Demandeur