Formulaire de demande de virement au profit du Trésor public

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances Trésor Public Formulaire de demande de virement au profit du Trésor public

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur** ..................................................... : Nom / Dénomination sociale - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : N° du registre de commerce (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone / E-mail -

**: Détails du virement** Montant à virer : ...................... DZD - ...................... : Devise : ☐ DZD ☐ EUR ☐ USD ☐ Autres - : Motif du virement - ...................... : Paiement d’impôt ☐ Taxe administrative ☐ Amende ☐ Contribution ☐ Autres ☐ ..................................................... : N° de compte bancaire du Trésor public - ..................................................... : Nom du Trésor bénéficiaire - ..................................................... : Référence de l’opération bancaire (le cas échéant) - ___Date prévue du virement : ___ / ___ / 20 -

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

**: Engagement** Je certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à effectuer le virement au profit du .Trésor public dans les délais impartis

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet