Demande d’extrait de naissance provisoire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait de naissance provisoire

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Demande la délivrance d’un extrait de naissance provisoire pour le motif suivant Impossibilité d’obtenir l’acte original ☐ Perte ou détérioration du registre ☐ Erreur en cours de rectification ☐ Enregistrement tardif non encore effectué ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Objet de la demande Dossier administratif urgent ☐ Demande de carte d’identité ou passeport ☐ Dossier scolaire ou universitaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Certificat de famille ou acte de naissance d’un parent ☑ Tout document justificatif de l’identité ou de la naissance (carnet de santé, déclaration de ☑ naissance, jugement...)

Je sollicite la délivrance d’un extrait de naissance provisoire valable à usage administratif en .attendant la régularisation définitive

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature